刑事附带民事诉状

    附带民事诉讼原告：------------------------------------

    附带民事诉讼被告：------------------------------------

    案由：---------------------------------------

    诉讼请求：

    1、追究刑事责任

    2、要求民事赔偿

    事实与理由：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------。

     证据若干：

        此   致

--------------------人民法院

                                    附带民事诉讼原告：

                                                 年    月    日