石河子市基本医疗保险定点社区卫生服务机构管理办法（试行）

    为充分利用社区卫生资源，适应医保参保患者就近就医，搭建社会医保就医平台，促进医疗保险参保人员合理医疗消费，切实解决人民群众“看病难、看病贵”问题，根据《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》（国发［2006］10号），结合我市实际情况，制定本办法：

    一、指导思想和原则
    为方便参保人员就医、合理利用卫生资源，在保证基金安全、高效、合理支付的前提下，坚持以公益性质为主导，将具备一定条件、有一定服务能力的社区卫生服务机构纳入医疗保险定点范围，以医疗保险一系列优惠政策引导参保人员到社区卫生服务机构就医，使参保人员获得价廉、便利、优质的医疗服务。

    二、社区卫生服务机构的定点准入条件
    （一）具有公益性质、属非营利性医疗机构，经县（市）、区级以上政府卫生部门确定为社区卫生服务机构，愿意为基本医疗保险参保人员提供医疗服务。
    （二）符合当地制定的社区卫生服务规划，严格按照城市社区卫生服务机构管理办法规范运行，辖区内社区卫生服务中心与社区卫生服务站实行一体化管理，人、财、物由社区卫生服务中心统一管理，药品、材料由社区卫生服务中心集中采购、统一配送，业务管理和经营管理由社区卫生服务中心负责。
    （三）与上下级医疗机构实行“双向转诊”并与上级医疗机构建立稳定的人才培养、技术支持和业务指导等合作关系。
    （四）能满足基本医疗保险医疗服务需求，符合国家《城市社区卫生服务中心、站基本标准》对专业人员配置、科室设置和设备配备的要求。
    1、社区卫生服务中心基本标准
    （1）临床医技科室设置：全科诊室、中医诊室、康复治疗室、抢救室、预检分诊室（台）、检验室、B超室、心电图室、药房、治疗室、处置室、观察室、健康信息管理室、消毒间等相关科室。
    （2）技术人员配备：至少有6名全科医学专业的临床类别、中医类别执业医师和9名注册护士；在医师中至少有1名副高级以上任职资格的执业医师，1名中级以上任职资格的中医类别执业医师，1名公共卫生执业医师；每名执业医师至少配备1名注册护士，其中至少具有1名中级以上任职资格的注册护士；设病床的，每5张病床至少增加配备1名执业医师，1名注册护士。
    （3）房屋设置：医疗业务用地总面积不少于1000㎡，布局合理，并符合国家卫生学标准；设病床的，每设一床位至少增加30平方米建筑面积。
    （4）诊疗设备及辅助检查设备：诊疗设备含诊断床、听诊器、血压计、体温计、观片灯、体重身高计、出诊箱、治疗推车、供氧设备、电动吸引器、简易手术设备等常用设备；辅助检查设备含心电图机、B超、显微镜、离心机、血球计数仪、尿常规分析仪、生化分析仪、血糖仪、电冰箱、恒温箱、药品柜、高压蒸汽消毒器等必要的消毒灭菌设施。
    2、社区卫生服务站基本标准
    （1）能按照国家有关规定提供社区公共卫生服务和社区基本医疗服务，有健全的管理规章制度，有国家制定或认可的各项卫生技术操作规程。
    （2）设有日间观察床位。
    （3）设有全科诊室、治疗室、处置室、预防保健室、健康信息管理室。
    （4）人员配备：至少有2名以上具有中级以上任职资格的全科医学专业的临床医师；至少有1名中医药执业医师和注册护士。
    （5）房屋设置：建筑面积不少于150㎡，布局合理，符合国家卫生学标准。
    （6）设备：诊断床、听诊器、血压计、体温计、心电图机、观片灯、体重身高计、血糖仪、出诊箱、治疗推车、急救箱、供氧设备、电冰箱、脉枕、针灸器具、火罐、必要的消毒灭菌设施、药品柜、档案柜、电脑及打印设备、电话等通讯设备、健康教育影像设备。
    （五）社区卫生服务中心能达到一般常见病、多发病患者的收治入院条件。在医药分营之前，药房药品批零差总体不超过10%销售药品，并逐步实现医药分开。
    （六）对辖区内所有参保单位和参保人员基本情况有登记、有服务措施，并建立了家庭健康档案。对慢性病人能提供上门随访和家庭病床医疗服务。
    （七）有明确的基本医疗服务和药品使用范围，能够严格遵守医疗卫生服务收费政策及药品管理有关规定，建立规范的公共卫生与基本医疗服务财务管理制度。
    （八）有完善的信息网络系统，能实现医保管理和费用结算信息化。
    （九）社区卫生服务中心和站均配有熟悉医保经办业务，经培训合格的医保专职管理人员。

    三、定点社区卫生服务机构的申报
    凡符合上述条件的社区卫生服务中心，可向统筹地劳动保障行政部门提出书面申请，与社区卫生服务中心实行一体化管理的社区卫生服务站愿意纳入医保定点管理的，可由社区卫生服务中心统一申报基本医疗保险定点资格，劳动保障行政部门收到定点申请后，组织专业人员对其申报资格进行审核。
    申请时，需提供以下材料：
    （一）石河子市及各县（市）、区卫生行政部门颁发的有效的《医疗机构执业许可证》（副本）复印件；
    （二）机构代码和享受社区卫生机构财政补贴的证明材料；
    （三）科室设置、医疗用地、办公和业务用房面积平面图，现有病床（观察床）数；
    （四）医护人员执业医（护）师证或职称证书及身份证原件和复印件；
    （五）近3年的业务收支情况报表，包括门诊、住院诊疗服务量（门诊诊疗人数、平均每一诊疗人次费用、住院人次、出院者平均住院日、日均医疗费、人均出院医疗费等）；
    （六）各类设备清单，注明产地、规格、价格及购置年份；
    （七）主要科室及医保联系人员名单及联系电话；
    （八）收费专用章印模及有处方权医师的业务签名字样、处方样式等；
    （九）参加社会保险的证明及所签劳动合同复印件。

    四、定点社区卫生服务机构的审批与管理
    （一）新申报的定点社区卫生服务机构的定点资格由统筹地劳动保障局根据条件审核批准。
    （二）市医保中心对定点社区卫生服务机构实行协议管理，并签订医疗保险定点医疗服务协议，按协议条款纳入年度医保定点考核管理。
    （三）定点社区卫生服务机构有下列情况之一的，终止医保服务协议，情节严重的取消医保定点资格直至吊销执业许可证：
     1、定点社区卫生服务机构名称、经营地址和（或）法人代表发生变更，未向劳动保障部门申报办理变更手续的；
    2、推诿病人，拒绝为参保人员提供医保服务，或不按规定办理转诊转院手续；
    3、不执行医保政策，不按规定兑现参保人员医保待遇；
    4、弄虚作假，提供虚假发票或病历资料，办理冒名顶替门诊功住院的；
    5、发生医疗事故，造成严重社会不良影响；
    6、年度考核连续2年不合格；
    7、经营管理状况发生变化，不符合医保定点医疗机构条件的；
    8、严重违反医保政策和服务协议的其它行为。
    （四）原己纳入定点的医院整体转型为社区卫生服务中心的可通过签订补充协议的方式继续定点；原已纳入定点的医院部分转型为社区卫生服务中心的，如果医院和中心人、财、物分开，独立核算，单独管理的社区卫生服务中心需申报审批定点资格；综合医院新办的或由卫生行政部门审批新建的社区卫生服务中心需申报审批定点资格。