新疆生产建设兵团第八师石河子市个人工伤认定申请书范本
申请人： ，性别， ， 年 月 日出生，民族， ，籍贯 省 市，住 市 小区 栋 号，身份证号码： ，系 公司员工。 联系电话 。
申请人是 公司员工，于 年 月进入该公司 岗位工作。在 年 月 日上班时间，发生 工作事故，致使申请人 部位受到伤害。申请人受伤后，在 市 医院治疗，诊断为 ，现已住院治疗 个月，花费医药费 元。被申请人： 公司，地址： 。 法定代表人： ，任 职务 联系电话： 请求事项： 请求依法认定申请人在 （时间）受伤为工伤。 事实与理由： 根据《工伤保险条例》第 条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致
第八师石河子市劳动和社会保障局
申请人（签字）：
(责任编辑：石河子律师)年 月 日 |
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