关于印发《石河子市市区城镇居民基本医疗保险门诊医疗服务管理暂行办法》的通知

襄劳社险[2008]9号

    市区各有关单位：

    根据《石河子市城镇居民基本医疗保险实施暂行办法》（石河子政发［2008］39号）有关规定，现将《石河子市市区城镇居民基本医疗保险门诊医疗服务管理暂行办法》印发给你们，请遵照执行。

                               　　　　　　　　　　二〇〇八年七月三日

石河子市市区城镇居民基本医疗保险门诊医疗服务管理暂行办法

    第一条  根据《石河子市城镇居民基本医疗保险实施暂行办法》和《石河子市市区城镇居民基本医疗保险实施细则》制定本办法。

    第二条  石河子市城镇居民基本医疗保险门诊医疗实行约定式医疗服务，门诊医疗费进行统筹管理，以引导参保居民选择基层医疗机构门诊就诊，合理利用医疗资源。

    第三条  凡参加市区城镇居民医疗保险的人员在办理参保手续时，须就近选择一家二级以下医疗保险定点医院作为自己的门诊医疗约定医院，并填写《居民医疗保险门诊医疗签约单》。未成年人可由其监护人选择医院，在校寄宿的学生可以由所在学校选择医院。约定时限至少半年。参保人员如要重新选择门诊就诊医院，可于每年6月或12月到新选定医院办理变更手续，否则，原签约单继续生效。

    第四条  参保人员约定门诊就医医院（以下简称约定医院）之后，市医疗保险管理中心根据签约人数，按每人每月2.5元标准按月将门诊统筹费划拨至约定医院。每年一季度，对各医院上年门诊统筹费进行决算。决算时，如当年医院门诊医疗费实际发生额高于签约人员全年门诊统筹费总量的，高出部分由医院承担；低于签约人员全年门诊统筹费总量的，结余部分的30％补偿给医院，其余部分结转下年使用。

    第五条  参保人员在约定医院门诊就医享受以下待遇：

    （一）免收挂号费和普通门诊诊查费，除药品和一次性医用耗材外，其它医疗保险范围内的门诊费用降低标准收费，降低比例不低于15%。

    （二）在一个结算年度内，参保人员在约定医院发生符合医疗保险规定支付范围的门诊医疗费用（含市内转诊费用），累计金额在50元以上至400元以内的费用门诊统筹基金报销40%，累计金额不足50元和超过400元以上的费用由个人支付。

    （三）参保人员就医时，约定医院不得开具大处方，每张处方金额原则上不超过50元。

    第六条  参保人员就医时，因约定医院条件所限并经约定医院批准转往市内其它医院门诊治疗的，其转诊后的门诊费用先由患者垫付，再到约定医院按规定进行报销。参保人员未经约定医院批准自行到其它医院就医的，不享受门诊费统筹报销待遇。

    第七条  办理规定病种的参保人员，其享受规定病种待遇的门诊医疗费用，不再享受普通门诊统筹报销待遇。

    第八条  参保人员在市区外就医的，不享受门诊统筹报销待遇。

    第九条  参保居民在约定医院门诊就医及转市内其它医院门诊就医费用，均在约定医院实行前台结算。参保人员凭医保证就医，约定医院要认真核实参保居民身份，就医信息及时录入计算机，并打印医疗保险结算单, 医院按结算单收取患者个人自付部分费用。 约定医院通过网络及时将门诊就医信息传至市医疗保险管理中心，市医疗保险管理中心通过计算机网络审核或进行现场稽查。

    第十条  约定医院于每月初将上月办理前台结算病人的结算单、发票及处方进行汇总后报市医疗保险管理中心审核，符合规定的费用纳入门诊统筹基金结算范围。

    第十一条  定点医院与参保人员签约人数、签约人员在本院门诊就诊率和住院率及均次费用等指标将纳入定点医院年度考核，具体考核办法另行制定。