石河子市市区城镇居民基本医疗保险实施细则

襄劳社[2008]5号

第一章   总则

    第一条　根据《石河子市城镇居民基本医疗保险实施暂行办法》（石河子政发[2008]39号）（以下简称《暂行办法》），制定本细则。

    第二条　《暂行办法》所称“中小学阶段的学生”包括在市区城镇学校就读的非市区户籍的学生。

    所称“非从业城镇居民”是指城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围之外的具有本市区城镇户籍的无业人员，包括在法定劳动年龄以内未曾参加过社会保险的失业人员。

    所称“重度残疾”人员，是指具有本市城镇户籍、持有《中华人民共和国残疾人证》并且伤残等级达到一级或二级的残疾人员。

    《暂行办法》规定范围之外的非本市区城镇户籍人员，可按《暂行办法》规定的同类人员缴费标准全额缴费参保，不享受政府补助。

    已参加新型农村合作医疗的农村户籍人员不能参加城镇居民基本医疗保险。

第二章  申报、登记、缴费

    第三条  街道办事处或乡镇政府、社区居委会、劳动保障站、所，负责本辖区内城镇居民基本医疗保险参保的申报登记、信息录入、《石河子市区城镇居民基本医疗保险证》的领取发放等工作。相关信息录入后，由居民到税务部门指定的银行按规定缴费。

    在校学生由所在学校负责统一组织参保登记工作，信息录入等其他工作由其所在地劳动保障工作站（或劳动保障事务所）负责办理，基本医疗保险费由税务部门负责征收。

    第四条  符合《暂行办法》第三条规定的居民，家庭所有成员应按本细则的规定参加城镇居民基本医疗保险。

    第五条  居民到所在社区办理参保登记需提供以下材料：

    1、填写《石河子市城镇居民参加基本医疗保险登记申请表》；

    2、提供户口薄或身份证及近期一寸免冠彩照2张（学龄前儿童不提供照片）；

    3、低保对象和重度残疾人需提供《石河子市社会救助证》和《中华人民共和国残疾人证》；

    4、低收入家庭60岁以上的老人需提供相关证明和户口薄。

    第六条  城镇居民基本医疗保险费个人按以下标准缴纳：

    1、学生及18周岁以下的少年儿童每人每年缴纳30元；

    2、低收入家庭60周岁以上的老人每人每年缴纳90元；

    3、其他居民每人每年缴纳150元；

    4、低保对象、重度残疾人个人不再缴费；

    5、非本市户籍的外来人员每人每年缴纳：18周岁以下的少年儿童120元，其他240元。

    以后按照征费标准的变化随之调整。

    第七条  2008年6月启动时，城镇居民参加基本医疗保险缴纳2008年所剩月份和2009年全年的基本医疗保险费；以后每年的10月1日―12月20日办理下一年度参保缴费手续，其他时间不办理参保手续；新生儿可在完成户籍登记后办理参保手续，缴纳当年所剩月份的基本医疗保险费。已在原籍参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗的市区学校新生，在本年度12月31日前按原渠道享受医疗保险待遇，从次年1月1日开始参加市区城镇居民基本医疗保险。

    第八条  城镇居民基本医疗保险费按年度缴纳。参保人员由城镇居民基本医疗保险转为职工基本医疗保险或户籍迁出本市等异动人员所缴纳的居民基本医疗保险费不退费、不转移。

第三章  就医管理及待遇支付

    第九条  每年1月1日至12月31日为城镇居民基本医疗保险结算年度，在年度内居民住院和规定病种门诊治疗统筹支付费用累加计算。中途参保的人员自享受城镇居民基本医疗保险待遇之日起至当年12月31日为其第一个结算年度。居民住院过程跨上下两个年度的，以出院时间确定结算年度。

    第十条  参加城镇居民基本医疗保险的人员，实行普通门诊医疗费统筹。具体管理办法见《石河子市市区城镇居民基本医疗保险门诊医疗服务管理暂行办法》。

    第十一条  未成年人发生无他方责任的意外伤害，应在选定的门诊定点医疗机构就医并结清需自付的医疗费用。因紧急抢救在其他定点医疗机构门诊就医治疗的，须在3日内申报备案，先用现金结算，再到选定门诊定点医疗机构审核报销，年度内统筹基金累计支付限额为1000元。未申报备案或在非定点医疗机构治疗所发生的医疗费不予报销。

    第十二条  未成年人意外伤害的门诊医疗费报销时，需提供以下材料：

    1、《未成年人意外伤害医疗费报销申请表》；

    2、门诊病历和处方原件；

    3、医疗费发票原件。

    病历、处方和发票不一致的、与本次意外伤害无关的医疗费用不予报销。

    第十三条  参保人员患病需住院治疗的，凭《石河子市城镇居民基本医疗保险证》在定点医疗机构就医，发生的住院医疗费，按照《暂行办法》的规定，由参保人员向定点医疗机构结清自付部分费用即可出院，其余部分由经办机构与医疗机构结算。未出示《石河子市城镇居民基本医疗保险证》或在非定点医疗机构住院治疗的，所发生的医疗费统筹基金不予支付。

    第十四条  统筹基金起付标准（以下简称“起付标准”）为：乡镇医院、社区卫生服务机构、一级医疗机构及惠民医疗机构（以下简称“一级医疗机构”）为：100元；二级医疗机构为：300元；三级甲等医疗机构为：700元；其它三级医疗机构为550元。“三无人员”在惠民医疗机构住院的，不设起付线。

    城镇居民基本医疗保险统筹基金在一个结算年度内对同一个参保居民支付住院、规定病种门诊治疗及未成年人意外伤害门诊医疗费用最高支付限额为3万元。

    第十五条  参保居民在定点医院住院，起付标准以上、统筹支付限额以下符合规定的费用，统筹基金按以下比例支付，一级医疗机构支付65%，个人自付35%；二级医疗机构支付55%，个人自付45%；三级医疗机构支付45%，个人自付55%。

    第十六条  参保居民在一个结算年度内,首次住院承担正常起付标准，以后再次到同级别医院住院时，其起付标准减半。

    第十七条 居民因危重症抢救转入住院治疗的，其门诊抢救费用与住院费用合并结算；门诊抢救无效死亡的，其抢救费用按住院规定报销。

    第十八条  居民住院经治疗符合出院指征，医疗机构应通知其出院，无正当理由拒不出院的，从通知之日起一切费用由其个人承担；应出院而医疗机构未通知出院的，从应出院之日起一切费用由医疗机构负担。

    第十九条  居民出院带药量为：急性病不得超过三天，慢性病不得超过七天。超出部分统筹基金不予支付。

    第二十条  定点医疗机构应严格执行《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理》和《医疗服务设施范围和支付标准》（以下简称《三个目录》），超出《三个目录》外的费用，统筹基金不予支付。

    儿童用药按照国家和省有关规定执行。

    第二十一条  定点医疗机构应严格控制目录外药品的使用，确需使用目录外药品的，使用前须征得患者或家属同意并签字同意。未经签字同意的，相应医疗费用统筹基金不予支付，患者有权拒付。

    第二十二条  城镇居民“规定病种”门诊治疗

    （一）规定病种是指下列病种或治疗项目:

    1、恶性肿瘤；2、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）；3、器官移植术后抗排斥治疗；4、再生障碍性贫血；5、血友病；6系统性红斑狼疮。

    （二）患上述病种的居民，由本人提出申请，所在社区签署意见，附市区最高级别医疗卫生机构的诊断结果、各种检查报告单和近两年个人病史资料，向所在城区社会保险办事处申报，由医疗保险经办机构定期组织鉴定，对于达到规定的病情程度的，发给《石河子市市区城镇居民规定病种门诊治疗卡》，患者凭此卡到规定病种定点机构接受治疗或购药。

    （三）规定病种门诊治疗实行“四定”办法管理：一是“定点”，规定病种患者必须到规定病种定点机构治疗或购药；二是“定额”，根据不同的病种，确定费用报销限额；三是“定药”，门诊治疗使用的药品必须是直接治疗所患病种的目录内药品；四是“定量”，规定病种门诊治疗不得超过规定的药品限量。

    规定病种门诊治疗每月定额为：恶性肿瘤300元；慢性肾功能衰竭（尿毒症期）血液透析3650元（含治疗药费500元），腹膜透析5000元； 再生障碍性贫血300元；血友病200元；系统性红斑狼疮200元；器官移植术后抗排斥治疗根据病情确定。同时办理两种及以上规定病种的，其月定额标准以定额较高的病种定额为基数，每增加一个病种，月定额增加100元，最高不超过500元。

    （四）规定病种门诊治疗费用的统筹支付不设起付标准。其符合规定的费用，统筹基金支付60%，个人自付40%。治疗或购药时，患者按规定付清自付部分，其余费用由医疗保险经办机构与定点机构结算。

    第二十三条  一个结算年度内患者规定病种门诊治疗费用、住院治疗费用及其它按规定由统筹基金支付的医疗费用累计达到最高支付限额后，医疗保险统筹基金不再为其支付医疗费用。

    第二十四条  参保居民中断缴费后续保的，从续保后的第四个月开始享受医疗保险待遇，续保后第一年统筹基金最高支付限额为1万元，第二年为2万元，第三年恢复正常最高支付限额。

    第二十五条　城镇居民因病确需转院治疗的，应办理转院手续。在统筹区内转院治疗的由首次住院的医疗机构办理转院手续；需转统筹区以外的，由本地最高级别医院开具转诊单，报经办机构审批后方可转院。未办理转院手续的，发生的医疗费用统筹基金不予支付。

    第二十六条  城镇居民转统筹区以外住院治疗的,发生的医疗费先由个人垫付，出院后30日内到经办机构办理报销手续，其符合规定的住院医疗费用由统筹基金支付40%。

    办理报销手续时需提供以下资料:

    1、转院申请表; 2、费用清单； 3、出院小结及有关病情资料；4、住院发票原件。

    第二十七条  城镇居民基本医疗保险统筹基金不予支付费用的诊疗项目、服务项目范围：

　　（一）服务项目类：

　　1、挂号费、院外会诊费、病历工本费、上门检查和治疗增收的服务费。

　　2、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。

　　（二）非疾病治疗项目类：

　　1、各种美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术等。如：治疗色素斑、粉刺、痤疮疤痕、口吃、鼻鼾、腋臭、多毛症等费用；做双眼皮、对眼、斜视矫治、脱痣、激光美容、除皱、美容按摩、药物蒸汽疗法（热疗）、药浴、洁牙、镶牙、牙列不整矫治、色斑牙治疗等费用。

　　2、各种减肥、增胖、增高项目。

　　3、各种预防保健性的诊疗项目（包括心理咨询、健康咨询、婚育性咨询）、医疗鉴定、伤残鉴定。精神病人的司法鉴定，验伤费及其他医学鉴定费。

　　（三）诊疗设备及医用材料类：

　　1、应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。

　　2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。

　　3、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。

　　4、省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

　　（四）治疗项目类：

　　1、各类器官或组织移植的器官源或组织源。

　　2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。

　　3、近视眼矫形术。

　　4、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、食疗、磁疗等辅助性治疗项目。

　　（五）生活服务项目和服务设施费用：

　　1、就（转）诊交通费、急救车费。

　　2、空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费。

　　3、陪护费（含陪护床位费）、护工费、洗理费、门诊煎药费。

　　4、膳食费。

　　5、文娱活动费及其他特需生活服务费用。

　　6、住院用的脸盆、口盅、药杯、卫生袋等生活用品费。

　　（六）其他：

　　1、各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目和避孕药品及用具费。

　　2、各种科研性、临床验证性、疾病普查治疗项目及社会调查、疾病跟踪随访的费用。

　　3、打架、斗殴、酗酒、吸毒、违法违纪、犯罪等行为，或是交通事故、医疗事故、自伤自残所发生的一切费用。

　　4、梅毒、淋病、尖锐湿疣、生殖器疱疹、软下疳、性病性淋巴肉芽肿等。

　　5、毒品、麻醉药品成瘾症。

　　6、各种预测（包括中风预测、健康预测、疾病预测）及人体信息诊断仪检查费。

　　7、居民出国或赴港、澳、台地区期间发生的医疗费用。

　　8、未经市物价、卫生部门批准的新开展的检查治疗项目。

　　9、参保人员自行到非定点医院就医以及自行转诊、购药的费用。

　　10、医院自制药品转外单位使用的药费。

第四章    附  则

    第二十八条  本细则所称定点医疗机构是指石河子市劳动保障行政部门确定的医疗保险定点医疗机构。

    第二十九条 《暂行办法》第十四条所称 “门诊大病”在本细则表述为“规定病种”；第十六条所称“中断缴费后续保的”是指原已参保的人员中断缴费一年以上再次参保缴费的。

    第三十条  “低收入家庭”的认定，原则上以家庭成员平均收入低于当地最低工资标准为准；60周岁及以上老人以申报缴费当年12月31日前年满60周岁为准；在申报缴费当年12月31日前已年满18周岁的居民（在校学生除外）按成年居民标准缴费。

    第三十一条  本细则未尽事宜，按石河子市城镇职工基本医疗保险有关政策规定执行。

    第三十二条  本细则与《石河子市城镇居民基本医疗保险实施暂行办法》同时施行。